Ressarcimento ao SUS é tema de oficina promovida pela ANS e OAB-RJ 607

Ressarcimento ao SUS é tema de oficina promovida pela ANS e OAB-RJ

No evento, Agência Reguladora lançou um guia para orientar operadoras de planos de saúde

O ressarcimento que deve ser efetuado pelas operadoras de planos de saúde pelos atendimentos realizados na rede pública foi tema de oficina realizada na quarta-feira (09 de outubro). A atividade, promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Comissão Especial de Direito Sanitário e Saúde (CEDSS) da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-RJ), esclareceu questões jurídicas, administrativas e operacionais do processo de ressarcimento. Na ocasião, a ANS lançou um guia para orientar os agentes do setor sobre o processo de ressarcimento. Cerca de 200 pessoas – incluindo advogados e representantes de operadoras – participaram da oficina.

A mesa de abertura teve a presença do diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, Rodrigo Aguiar, do presidente da OAB-RJ, Luciano Bandeira, do presidente da CEDSS, Luiz Felipe Conde, e do diretor do Departamento de Apoio às Subseções da OAB-RJ, Fábio Nogueira. “É muito importante termos um diretor da ANS aqui debatendo assuntos de interesse da advocacia, da saúde e da cidadania. A OAB tem esse espírito, essa vontade, de debater temas relevantes para todos, não só para o mundo jurídico. E o auditório cheio demonstra a importância do assunto”, destacou Luciano Bandeira.

O diretor Rodrigo Aguiar também apontou a relevância e os objetivos comuns da OAB e da ANS na realização do evento. “É uma enorme satisfação estarmos aqui, hoje, trabalhando em conjunto para que possamos aproximar cada vez mais as relações entre instituições que são importantes para a cidadania desse país. Temos uma atuação positiva especialmente junto à parte mais frágil dessa relação, que são os consumidores, tentando equilibrar adequadamente os interesses e necessidades de todos que atuam no setor, e acreditamos que a OAB também tem uma função bastante importante nesse sentido”, disse Aguiar.

“Quando idealizamos este evento, o objetivo foi ampliar o conhecimento sobre o instituto do ressarcimento ao SUS. É uma ferramenta absolutamente importante para fins regulatórios, para aprimorar tanto a regulação quanto o setor de saúde suplementar, mas ainda pouco conhecido da sociedade em geral. Por isso é importante amplificar esse conhecimento e prestar essa informação. Outro objetivo dessa oficina é capacitar ainda mais quem atua no setor para que possamos aprimorar nosso próprio processo”, explicou.

Na primeira mesa, o diretor Rodrigo Aguiar deu um panorama geral sobre o ressarcimento ao SUS, explicando porque ocorre, fundamentos legais e arcabouço regulatório da ANS sobre o tema. Rodrigo destacou que a ANS tem competência expressa em lei (Lei nº 9656/1998) para realizar a identificação e cobrança do ressarcimento, cuja constitucionalidade foi assegurada recentemente pelo Supremo Tribunal Federal (STF), dando segurança jurídica à ANS para continuar realizando essa atividade. O diretor também falou sobre as principais dificuldades relacionadas ao tema, dentre as quais questões relacionadas à dimensão e volume de processos (são mais de 120 mil identificações por ABI – Aviso de Beneficiário Identificado), análise e recursos humanos envolvidos.

Destacou, ainda, melhorias que vem sendo implementadas pela ANS, como a diminuição do percentual de impugnações, a integração do Persus (Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS) com o Sistema Eletrônico de Informações (SEI), o aumento da produtividade na análise de processos – em 2019, a ANS alcançou o recorde de 90,3 mil análises mensais – e o refinamento dos filtros de identificação, que tem garantido mais eficiência ao trabalho. Com essas melhorias, a reguladora tem alcançado resultados cada vez maiores em volume de identificações realizadas e valores arrecadados. Em 208, foram repassados ao SUS R$ 783,38 milhões e, em 2019 (até junho), já se chegou a R$ 522,31 milhões. Os valores cobrados e não pagos pelas operadoras são encaminhados para inscrição em Dívida Ativa. Em 2018, a ANS encaminhou 88,68 milhões e, em 2019 (até junho), foram R$ 51,75 milhões.

Entre os desafios que ainda precisam ser enfrentados, o diretor destacou a implantação do Conjunto Mínimo de Dados (CMD), que deverá impactar significativamente na forma como é feita a cobrança, além de permitir o ressarcimento de mais procedimentos.

Na sequência, Luiz Felipe Conde falou sobre o ressarcimento na visão da OAB. Ele abordou dificuldades enfrentadas no início da realização das cobranças, há 20 anos, quando a Agência foi criada. Também pontuou algumas questões específicas discutidas em mais detalhes nas demais palestras do dia, como a necessidade de aperfeiçoamento do Persus e o cálculo do Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR). Conde também comentou questões que precisarão ser debatidas, oportunamente, que tratam da regulação à lus da nova Lei de Liberdade Econômica. “Sugiro à Agência que procure ajustar cada vez mais os seus procedimentos às questões da Lei de Liberdade Econômica, por que ela é muito recente, e diversos embates ainda vão acontecer até a gente se ajustar aos desafios que virão por aí”, recomendou.

Em seguida, Alexandre Aragão, professor de Direito Administrativo da UERJ fez uma palestra em que falou sobre aspectos gerais da atividade da ANS relacionadas ao ressarcimento, discutiu atividades compartilhadas entre o direito público e o direito privado e destacou questões como a prescrição de processos e o IVR.

Aspectos administrativos

A mesa que discutiu o ressarcimento ao SUS no âmbito administrativo contou com a participação da gerente da área na ANS, Fernanda Freire de Araújo, de Luiz Celso Dias Lopes, da Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), e de Renato Casarotti, da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Fernanda detalhou o fluxo do ressarcimento, como é feita a identificação do beneficiário, documentos comprobatórios necessários e como são feitas as análises dos processos. A gerente destacou ainda os principais projetos que têm sido trabalhados pela área: a integração das atividades do ressarcimento com outras áreas da Agência (Fiscalização, Diretoria de Produtos e Procuradoria) e a preocupação com a transparência das informações. Neste ponto, apontou as principais publicações da área: Boletim do Ressarcimento, Mapa de Utilização do SUS por Beneficiários de Planos de Saúde e a mais recente, lançada durante o evento: Guia do Ressarcimento ao SUS – Impugnações e Recursos.

“O Guia tem o objetivo de divulgar elementos relevantes na análise das impugnações e dos recursos examinados nos processos administrativos do ressarcimento. É uma publicação destinada às operadoras que servirá para dirimir dúvidas e orientar os agentes regulados no preenchimento de documentos para impugnação e recurso. A intenção é dar mais rapidez na análise, reduzindo custos e retrabalho no processo”, destacou Fernanda.

Confira aqui a publicação.

Os representantes das operadoras foram unânimes ao destacar a importância da oficina para o melhor entendimento das questões jurídicas e administrativas do ressarcimento. Também aproveitaram a oportunidade para tratar de dificuldades relativas ao processo, como a exigência de comprovação de vínculos do beneficiário com a pessoa jurídica contratante, o grande volume de processos, limitações relativas à notificação e credenciamento dos prestadores.

Aspectos judiciais

A mesa que discutiu o ressarcimento ao SUS no âmbito judicial contou com a participação do Procurador Federal junto à ANS, Daniel Tostes, e dos representantes da Unidas, José Luiz Toro da Silva, e da Unimed, Daniel Infante de Carvalho.

Tostes destacou alguns pontos de questionamento judicial comuns relativos ao processo do ressarcimento, entre os quais, o IVR e o prazo prescricional. Segundo o procurador, apesar de o Índice de Valoração ser um tema frequentemente questionado, o judiciário tem seguido a tese de legalidade. “Nossa impressão é que temos tido bastante êxito na defesa do IVR e eu acredito realmente que é uma medida adequada, reflete um certo equilíbrio entre o peso atribuído ao SUS e a expectativa própria da operadora em relação a determinado atendimento. Encontrou-se, com o IVR, uma calibragem adequada para a regulação econômica”, afirmou.

Em relação ao prazo prescricional, Tostes destacou que ainda que haja manifestações jurídicas divergentes, o entendimento que prevalece é de que o prazo de prescrição deve ser de cinco anos, já que se trata de prescrição que envolve a administração pública. “O entendimento hoje me parece cada vez mais convincente nesse sentido. Do ponto de vista da ANS, não há opção mais segura a não ser de adotar o prazo prescricional de cinco anos a partir da constituição do crédito ou de quando feita a comunicação do atendimento no SUS”, disse. Esforço bastante contundente da ANS em conferir performance ao processo do ressarcimento.

O procurador classificou ainda como louvável a disposição da ANS em construir e estabelecer o diálogo com os entes do setor para encontrar melhores formas – e mais eficientes – de realizar o processo do ressarcimento, diminuindo, com isso, a incidência de conflitos relacionados ao tema.

Os representantes das operadoras finalizaram as apresentações da mesa, reforçando pontos de vista e pleitos do setor previamente abordados ao longo dos debates promovidos ao longo do dia – valoração, aprimoramento do Persus, prescrição e limites da regulação.

Aspectos operacionais

A última mesa discutiu com mais detalhes questões operacionais, com a participação de Fernanda Freire e de Adriana Bion, coordenadora do Ressarcimento, além do diretor Rodrigo Aguiar. Foi uma oportunidade para os participantes esclarecerem dúvidas específicas relativas ao mérito das alegações administrativas, tais como aspectos considerados na identificação do beneficiário, impugnação de natureza técnica e documentos comprobatórios.

Também participou dessa mesa a representante da Confederação das Santas Casas (CMB), Flávia Santana, que colocou a perspectiva das operadoras e hospitais filantrópicos no tocante ao ressarcimento.

Confira mais detalhes do evento no site da CNseg.

Formação de equipes vencedoras é tema da live da Gente Seguradora 1080

Momento acontece hoje às 17h30

Hoje é dia de live da Gente Seguradora. Na 14ª edição, o tema será a formação de esquipes vencedoras com a perspectiva de autorresponsabilidade como parte do conjunto de relações no sistema. Renata Bidone, psicóloga e palestrante motivacional, é a convidada da vez.

A Live da Gente será transmitida hoje às 17h30, pelo Instagram @GenteSeguradora.

Grupo AXA apresenta novo propósito global 1468

“Agir para o progresso humano protegendo o que importa” é a nova proposta

Thomas Buberl, CEO global da AXA. Foto: Rapahael Dautigny

O Grupo AXA acaba de anunciar globalmente seu novo propósito: “Agir para o progresso humano protegendo o que importa”, focado em seu negócio, a proteção, e com viés coletivo. A proposta parte do cenário contemporâneo, de transformação e emergência de novos riscos, que necessitam de soluções inovadoras para possibilitar o avanço da humanidade, local e globalmente, nos âmbitos pessoal e familiar, nos negócios, na comunidade e na sustentabilidade do planeta.

“A proteção sempre esteve no centro do nosso negócio, ajudando indivíduos, negócios e sociedades a prosperar. A AXA sempre foi uma companhia líder, inovadora e empreendedora, promovendo o progresso em todas as suas dimensões” explica Thomas Buberl, CEO global da AXA, reafirmando o papel social da empresa.

O novo propósito, sintetizado em um manifesto – https://youtu.be/mfnBsu6NCQY – é endossado pelas iniciativas da companhia ao redor do mundo, como o apoio a projetos de pesquisa capitaneados pelo AXA Research Fund; desenvolvimento econômico e sustentabilidade, além do pioneirismo em soluções de telemedicina.

ANSP debate Força Maior no Seguro Garantia 1235

Palestrantes discutem situação do segmento em meio ao cenário atual e a atuação das cláusulas de Força Maior nos contratos de seguro

Na última quinta-feira (25), a Academia Nacional de Seguros e Previdência – ANSP – discutiu o tema “Força maior em contratos públicos e privados e o Seguro Garantia”. Os participantes abordaram a legislação, a responsabilidade de contratante e contratado, a renegociação de contratos na busca do reequilíbrio financeiro e a força maior como excludente de responsabilidade. O assunto foi debatido em uma edição ao vivo do Café com Seguro.

“Temos uma excelente oportunidade de trazer um pouco mais de consistência e elementos para que as pessoas possam eventualmente utilizá-los em seus pensamentos e estudos”, ressalta João Marcelo dos Santos, presidente da ANSP. “Nós não vamos conseguir encontrar a grande resposta para resolver as questões da força maior, mas podemos discuti-la”, complementa Rogério Vergara, moderador do evento.

De forma geral, o Seguro Garantia relacionado à infraestrutura possui em seus contratos de construção, de fornecimento de equipamentos e outros, cláusulas específicas de força maior. Entretanto, explica João Girolamo, Vice- Coordenador da Cátedra de Riscos Financeiros, a definição do termo é colocada de forma abrangente. “Na minha visão, o que se pretende fazer com isso é se precaver daqueles cenários em que eles não gostariam que fosse considerada força maior, restringindo a abrangência do Código Civil sobre essas situações”, pontua. Apesar disso, complementa, é possível haver discussões específicas antes da emissão da apólice nas quais a seguradora possa se responsabilizar. “Essa relação da apólice com as cláusulas do contrato precisa estar muito bem definida”, conclui.

Em relação ao cenário atual de pandemia, o especialista acredita que esse ramo não sofreu grandes impactos no que diz respeito ao aumento de sinistralidade. Girolamo aponta três justificativas: “em primeiro lugar, boa parte do mercado atua com Seguro de Garantia Judicial em longo prazo, que não necessariamente está atrelado a uma ocorrência de cenário econômico, mas a um processo judicial. Além disso, as obras, hoje, estão andando bem. A carteira de infraestruturas tem como consequência um impacto de médio prazo, então não há nenhum tipo de atraso no momento. Por fim, há um impacto na parte de crédito e garantias. Ainda não sabemos quais serão exatamente as consequências dessa pandemia, mas o mercado de crédito vai ser o primeiro atingido”, explica.

Apesar da abrangência da definição de Força Maior nos contratos, o que se vê é um judiciário cauteloso diante da pandemia, acredita Pedro Souza, membro da Cátedra de Riscos Financeiros da ANSP e um dos participantes do debate. “As consequências atribuídas pelo Código Civil nas circunstâncias atuais é que o desertor não responde pelos prejuízos resultantes, caso não tenha se responsabilizado expressamente por eles. Então, multas e obrigações indenizatórias, por exemplo, são afastadas. Mas não existe uma desoneração do obrigado em relação ao seu dever principal”, ressalta.

Já em relação aos contratos públicos administrativos, Souza entende que é preciso desmistificá-los enquanto uma entidade autônoma e buscar as referências no Código Civil. “Quando verificamos na Lei 8666/93 qual seria a solução para uma consequência de ação extraordinária ou força maior, encontramos que os contratos podem ser alterados para que haja reequilíbrio, e não um super triunfo de uma das partes. Então a solução é: sentem e conversem”, estimula o debatedor.

No último momento do evento, Marcia Cicarelli, Coordenadora da Cátedra de Contrato de Seguro e diretora da ANSP, reforçou a abrangência do Código Civil. “Quando se dá a caracterização a quem compete dizer que se trata de um caso fortuito ou força maior?”, questiona. “A definição do Código Civil é ampla, trazendo critérios como o fato necessário, inevitável e irresistível. Somente a partir da análise concreta de cada contrato e da situação específica das partes, é que será possível dizer se se trata de força maior”, afirma.

Tal análise parte de um entendimento de quais cláusulas embasaram aquele contrato, como a situação de caso fortuito ou força maior foi decidida entre as partes e, em um segundo momento, em qual circunstância específica está sendo arguida pelo devedor. “A discussão é extremamente complexa. Há contratos que tem características muito próprias, como o compra e venda de energia”, exemplifica.

A abertura do evento ficou a cargo de Edmur de Almeida, diretor de Fóruns Acadêmicos da ANSP e do presidente da ANSP, João Marcelo dos Santos. Já a mediação ficou sob a responsabilidade de Rogério Vergara, diretor da ANSP e coordenador da Cátedra de Riscos Financeiros. A coordenação ficou a cargo de Edmur de Almeida, Márcia Cicarelli e Rogério Vergara.

Assista a live completa no canal da ANSP.

Dados em plataformas digitais de contratação de frete facilitam crimes e geram insegurança no setor 1178

Acostumada a atuar no ambiente digital, uma das seguradoras que melhor avalia as contratações em plataformas de fretes online é a Argo Seguros

O avanço da tecnologia tem facilitado a vida de frotistas e caminhoneiros autônomos. Através de plataformas de fretes online, eles buscam empresas que precisam do seu serviço para entrega de mercadorias em todo o Brasil. Porém, algumas pessoas têm se aproveitado das ofertas de fretes disponíveis para cometerem crimes.

Recentemente, a polícia desarticulou uma quadrinha que roubava cargas no Triângulo Mineiro e no sul de Goiás. Segundo as investigações, os criminosos se inscreviam em um aplicativo de fretes, escolhiam a carga e mandavam um motorista. No trajeto, eles simplesmente desviavam a carga e alegavam que teriam sido vítimas de furto e roubo. Algumas vezes chegavam até a registrar um Boletim de Ocorrência em outro estado para não levantarem suspeita.

Casos como esse fizeram com que algumas seguradoras ficassem mais reticentes quanto a credibilidade dessa nova forma de contratação de fretes. “De maneira geral, as seguradoras reclamam, mas não deixam de fazer negócios. Porém, acabam enxergando todas as plataformas online da mesma maneira, quando na verdade existem aquelas que realmente tem melhor gestão da sua base de dados”, explica Rogério Bruch, diretor da Fetransporte Brasil, assessoria especializada em seguros de cargas do país.

Acostumada a atuar no ambiente digital, uma das seguradoras que melhor avalia as contratações em plataformas de fretes online é a Argo Seguros. “Por sermos uma seguradora que já nasceu no meio digital, acredito que somos mais flexíveis tanto para entender as demandas do mercado, quanto para oferecer soluções diferenciadas que facilitem a vida de nossos clientes e parceiros”, explica Ivor Moreno, Head of Marine & Innovation da companhia.

Para o executivo, muitas das plataformas de fretes oferecem recursos logísticos que trazem maior controle e segurança para a operação dos embarcadores ou transportadores. “Esse é um mercado que está em transformação e o emprego de motoristas autônomos é uma realidade. Porém, grandes transportadores e embarcadores, por exemplo, podem otimizar a logística e mitigar riscos desde que se estabeleça processos e avalie com cuidado a plataforma utilizada”, afirma.

Segundo Ivor, as novas tecnologias, em geral, são uma tendência e é preciso um olhar especial para o que essas inovações representam em todas as linhas de negócio, e não apenas no transporte. “Todos precisam e querem trabalhar, ainda mais no atual momento de crise motivada pela pandemia. Nosso papel enquanto seguradora é entender a metodologia empregada pelas empresas e avaliar os riscos, de forma a não atrapalhar e até incentivar àquelas que têm boas práticas”, concluiu.

Como será o setor de seguros de pessoas nos próximos quatro anos? 1373

Live do ISB com diretores da Sancor Seguros contou com projeções de longo prazo

O Instituto Superior de Seguros e Benefícios do Brasil (ISB) promoveu, nesta quinta-feira, 2, a “Quinta com Benefícios”, live que contou com a participação de Leandro Poretti, diretor-geral da Sancor Seguros, acompanhado de diretores da companhia. Ao vivo, os executivos da seguradora destacaram uma circunstância diferenciada da empresa no comparativo às demais congêneres em atividade no mercado brasileiro: o fato de a Sancor estar retomando antes das demais seguradoras o trabalho presencial, tendo em vista que a sede principal no Brasil é localizada no Interior, onde a pandemia se alastra bem menos que nas capitais.

Localizada em Maringá, no norte do Paraná, a Sancor retomou às atividades presenciais em meados de junho, o que não significa, todavia, que tenha abortado as operações digitais. Pelo contrário, a cidade paranaense está recebendo o projeto piloto de um aplicativo de telemedicina já bastante difundido pela Sancor no mercado argentino. Conforme o diretor-geral destacou na live, o serviço prevê a inclusão de teleconsultas nos planos de saúde coletivos e individuais a serem oferecidos pela seguradora no futuro próximo.

Os palestrantes também salientaram o crescimento, no mercado brasileiro, da verificação de sinistros por imagem, tanto nos ramos de Vida como nos Ramos Elementares, apontando essa inovação com consequência dos avanços tecnológicos que foram implementados durante o período de distanciamento social.

Outro destaque da transmissão online foi a palestra de Fernando Ortega. O economista se propôs a apresentar números que permitem projetar como estará o mercado de seguros quatro anos depois do final da pandemia. Ele denominou as projeções apresentadas como “Impacto do Covid-19 sob o enfoque do longo prazo.

Os primeiros gráficos mostraram que o PIB do Brasil havia crescido 48% no acumulado dos anos de 2004 a 2013, época em que o Governo Federal conseguia arrecadar mais que gastar. Em contrapartida, a partir da crise econômica que estourou na segunda metade da década passada, os números ficaram negativos no acumulado entre 2014 a 2023, evidentemente considerando o intervalo entre 2021 e 2023 como hipótese futura. Como o Governo tem gastado mais recursos que arrecadado, a projeção é de que o país tenha um decréscimo acumulado de – 1,06% no PIB daqui a três anos.

Todavia, conforme indicadores tabulados em outra pesquisa internacional, em que mais de 3 mil pessoas de 15 países foram ouvidas, a mudança de comportamento do consumidor mundial, em decorrência da pandemia, sinaliza um maior interesse das pessoas por produtos de seguros de pessoas.

O levantamento apresentado na live identificou, como possíveis impactos permanentes no comportamento do consumidor no pós-pandemia, o seguinte: 60% das pessoas está dedicando o tempo em autocuidado e bem-estar; 57% passaram a se exercitar em casa; 64% estão mais atentos em reduzir desperdícios; 50% estão considerando mais a saúde ao comprar um produto.

Na interpretação do palestrante, os dados indicam pessoas mais focadas em vida, em saúde e na proteção da família que em bens materiais. Ele acrescenta que essa nova tendência já reflete no mercado, o qual registrou um crescimento de 1% do setor de seguros de pessoas, de janeiro a abril, no Brasil, onde o seguro automóvel, por exemplo, despencou.

“A crise econômica pode, inclusive, provocar a aceleração na reforma administrativa e reforma tributária. Além disso, o brasileiro está acostumado com crises, sendo bastante resoluto em conseguir se adaptar. Já se enxerga uma recuperação até em 2021, com crescimento projetado de até 4% na economia nacional”, projetou o analista. Falando em seguros, Ortega identifica que este mercado tem muito a crescer no país. “As seguradoras e corretores estão entendendo um pouco mais as necessidades do consumidor. O ouvir o cliente, entregar uma solução sob medida, cruzar dados sobre o perfil do consumidor têm possibilitado às companhias oferecer o que o cliente precisa”, reforçou.

O trabalho remoto será constante, crescimento da modalidade de cursos à distância, crescimento de seguros de infraestrutura, de seguros prestamistas, em razão da necessidade de se abrir o crédito, foram outras conclusões que os participantes do fórum do ISB e Sancor Seguros destacaram para a audiência, durante 90 minutos de live, acompanhada pela reportagem JRS.