Diretoria Colegiada votou pela ampliação da base de cálculo que utiliza reclamações sobre negativas de cobertura ou demora para realização de procedimentos

Durante a 608ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada (DICOL) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), realizada na segunda-feira 1º/07, os diretores da reguladora aprovaram a implementação de um ajuste no indicador do Monitoramento da Garantia de Atendimento. O Monitoramento é uma importante ferramenta da ANS para estimular a mudança de comportamento das operadoras, já que prevê a suspensão temporária da comercialização de planos de saúde por operadoras consideradas em risco assistencial, a partir de reclamações sobre negativas de atendimento ou de descumprimento de prazos para a realização de procedimentos por beneficiários de planos de saúde.

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Com a decisão, o programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento passará a usar um número maior de demandas assistenciais registradas na ANS pelos consumidores. A grande diferença é que o indicador ajustado irá considerar 50% do total de demandas informadas como não resolvidas pelos beneficiários no período referente a cada ciclo como base de cálculo do numerador. Diferente do indicador ainda vigente, que se baseia em demandas assistenciais analisadas e classificadas pela Diretoria de Fiscalização. O denominador permanece usando como base a média do número de beneficiários no período.

“Estamos fazendo um ajuste importante, ampliando a base de demandas assistenciais utilizadas para o cálculo do indicador. Essa mudança vai proporcionar resultados mais alinhados com a realidade de cada ciclo”, avalia o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.

Para o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos, Alexandre Fioranelli, a alteração é uma resposta que a ANS está dando à sociedade: “A implementação do ajuste no indicador para o Monitoramento da Garantia de Atendimento permitirá ao órgão regulador identificar com maior eficiência as operadoras com problemas, a existência de risco à assistência dos beneficiários, e proteger cautelarmente os consumidores, quando identificadas inadequações”, destacou Fioranelli.

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Também na 608ª Reunião Ordinária da DICOL, os diretores votaram a favor da suspensão dos ciclos relativos ao 2º e ao 3º trimestre de 2024, a fim de que possa ser implementada a utilização das demandas informadas como não resolvidas pelos beneficiários como fonte de dado para cálculo do indicador da operadora.

No ciclo relativo ao 2º trimestre de 2024 está prevista apenas a liberação da comercialização dos planos suspensos no 1º trimestre deste ano, de acordo com os resultados que serão divulgados pela ANS na próxima quinta-feira, 4/07.

Como a metodologia prevê a comparação dos resultados das operadoras em dois ciclos seguidos, a suspensão de planos em função do Monitoramento da Garantia de Atendimento com o indicador ajustado será divulgada em abril de 2025, após avaliação dos ciclos referentes ao 4º trimestre de 2024 e ao 1º trimestre de 2025.

A elaboração do ajuste na base de cálculo do indicador atende à recomendação da Auditoria Interna da ANS para a realização de estudos sobre a possibilidade de ampliação do quantitativo de reclamações utilizadas, quando da auditoria realizada no Mapeamento do Risco Assistencial, do qual o Monitoramento da Garantia de Atendimento faz parte.

Entenda o que muda com o ajuste do indicador

Antes do ajuste no indicador:

• Demandas assistências classificadas como Núcleo e RVE
• Todas as Demandas analisadas/classificadas como Núcleo e RVE até a data do processamento do Monitoramento da Garantia de Atendimento

Depois do ajuste no indicador

• Demandas assistências informadas como não resolvidas pelo beneficiário
• 50% das demandas assistências informadas como não resolvidas pelo beneficiário durante o período avaliativo do ciclo do Monitoramento da Garantia de Atendimento

Nas simulações realizadas com o aprimoramento da base de cálculo do indicador, foi verificado um aumento médio de 82% na quantidade de demandas consideradas no monitoramento para as operadoras médico-hospitalares e de 1.492% para as exclusivamente odontológicas. Isso implica no aumento de operadoras com demandas válidas para o monitoramento, em média 67%, para as operadoras médico-hospitalares e 550% para as exclusivamente odontológicas.

Principais vantagens com o ajuste do indicador do Monitoramento da Garantia de Atendimento.

• Não depende da análise manual de demandas assistenciais
• Mantém uso de demandas com indícios de infração em questões relacionadas ao atendimento do beneficiário

Novo calendário do Monitoramento da Garantia de Atendimento

1º trim/2024 | Processamento normal – Divulgação em 4/07/2024

2º trim/2024 | Ciclo Suspenso – Divulgação apenas da liberação dos planos eventualmente suspensos no 1º trim/2024

3º trim/2024 | Ciclo Suspenso – Sem divulgação

4º trim/2024 | 1º ciclo processado com o novo indicador – Divulgação em fevereiro/2025 – Resultado das operadoras por Faixa de Classificação

1º trim/2025 | 2º ciclo processado do novo indicador – Divulgação em abril/2025 – Resultado das operadoras por Faixa de Classificação e planos eventualmente suspensos