Rol da ANS pode ser questionado em situações especiais

Para especialistas em Direito, pedido médico se sobrepõe à lista da Agência Nacional de Saúde

Criado para servir como base dos serviços que devem ser prestados pelos convênios médicos, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está no período de mais uma atualização após consulta pública, encerrada em 21 de novembro. A revisão da lista de cobertura dos planos de saúde, porém, nem sempre é ágil e condizente com os avanços da medicina. De acordo com especialistas em Direito Médico, embora a lista da agência seja um referencial importante, não é incomum que, mesmo diante de limitações contratuais, os consumidores pleiteiem tratamentos fora do rol quando há pedido expresso do médico.

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Diana Serpe é advogada e palestrante em Direito da Pessoa com Deficiência, com ênfase nas áreas de Direito de Saúde e Direito da Educação / Divulgação
Diana Serpe é advogada e palestrante em Direito da Pessoa com Deficiência, com ênfase nas áreas de Direito de Saúde e Direito da Educação / Divulgação

“O rol de procedimentos da ANS não supre as necessidades dos beneficiários de planos de saúde porque a atualização não acompanha os avanços da medicina, deixando de constar muitos procedimentos, medicamentos e exames indicados pelos médicos”, afirma Diana Serpe, advogada e palestrante em Direito da Pessoa com Deficiência, com ênfase nas áreas de Direito de Saúde e Direito da Educação. Em sua opinião, o rol não é taxativo. “Têm apenas o intuito de referenciar as operadoras de planos de saúde, portanto, trata-se de rol de cobertura mínima, exemplificativo. O fato de o tratamento não estar no rol dos procedimentos da ANS não obsta a responsabilidade da operadora de saúde em fornecer ou custear, desde que haja pedido médico nesse sentido”, completa.

Mérces da Silva Nunes é advogada, sócia do Silva Nunes Advogados Associados e autora de obras sobre Direito Médico / Divulgação
Mérces da Silva Nunes é advogada, sócia do Silva Nunes Advogados Associados e autora de obras sobre Direito Médico / Divulgação

Para Mérces da Silva Nunes, advogada, sócia do Silva Nunes Advogados Associados e autora de obras sobre Direito Médico, a atualização feita a cada dois anos de certa forma atende as demandas, mas está sujeita às necessidades de cada momento. “Durante esse período, a Agência analisa critérios técnicos, estudos e evidências científicas, segurança da tecnologia de saúde, além de considerar os impactos orçamentários dessas propostas”, explica. “Quando há necessidade de incluir algum procedimento no intervalo entre as atualizações, a ANS pode determinar que seja feito extraordinariamente, como ocorreu no caso dos testes para Covid-19”, ressalta.

O rol da ANS é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 e, de acordo com a Agência, atualmente existem 3.336 itens para tratamentos de saúde. “Sempre que houver previsão para cobertura de determinada doença, o tratamento necessário deve ser disponibilizado. Embora seja comum a negativa de cobertura baseada no rol de procedimentos da ANS, ainda que conste no contrato de adesão, é prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor”, afirma Diana Serpe. Segundo ela, o entendimento na maioria dos tribunais majoritários é no sentido de ser o rol de procedimentos da ANS exemplificativo. “Inclusive, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, há súmula específica sobre a não taxatividade do rol da agência reguladora”, destaca.

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Mérces da Silva Nunes acrescenta que nos casos em que há risco para o paciente, a integridade da saúde vem em primeiro lugar. “Quando o juiz recebe um processo desse tipo, de urgência e de emergência, ele avalia a integridade da saúde do usuário e os interesses econômicos da operadora de plano de saúde. Numa situação como essa é bastante provável que o juiz determine a cobertura do procedimento, porque proteger a vida do usuário é muito mais relevante do que assegurar o equilíbrio do contrato”, diz.

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